Dadak
[pdf/dadak_-_normale_geburt_und_nachgeburtsperiode_2009.pdf]
[26. 11. 2009]

=Normale Geburt und Nachgeburtsperiode=
Geburtskanal:
* knoechern (Becken) - Beckeneingangs-, Ausgangsebene
* Weichteilrohr (Muskel, Baender -> Beckenboden: Scheidenrohr, Darmrohr; m. ischiocavernosus, levator ani/sphincter ani ext. bulbocavernosus, diaphragma urogenitale, transversus perinei sup., glut. max)

Verformungen d. noechernen Beckens bis 2 cm
* Symphyse (Verbreiterung, Verlagerung)
* Rueckenlage -> Steinschnitt-Lage
* Fetaler Kopf, Pressen

Fuehrungslinie
Geburtsobjekt (Kindskopf) groesste Durchschnittflaeche:
relativ starr, aber ossia parietales leicht verschieblich (sut. sagittalis noch leicht beweglich - tastbar)
Anpassung:
* Konfiguration
* Haltung (Beugung/Streckung - CAVE: Streckung vor Geburt kann zu Steckenbleiben fuehren)
* Abbiegung

tastbar:
* sut. sagittalis
* Fontanellen

* Haltung (Bez. kindl. Koerperteile zueinander, v. a. Kopf/Rumpf) - kl. Fontanelle tasten (gr. Fontanelle: Streckhaltung/Stirn -> Stirnhaltung/Gesicht: Gesichtshaltung)
* Einstellung: Beziehung Kind - Geburtskanal (Diagnose: Pfeilnahtverlauf, quer -> Querstand, gerade: Geradstand)
* Stellung: Bez. Oberfl./Uteruswand (Diagnose: 2. Leopoldscher Handgriff, innere Untersuchung (kl. Fontanelle), US) I (Ruecken vorne), II Ruecken hinten, a/b re/li
* Poleinstellung (3. Leopoldscher Handgriff): vorangehender Kindsteil Regelrecht Steisslage (SL), regelwidrig: BEL (Beckenendlage)
* Lage: Beziehung Laengsachse Frucht - Laengsachse Geburtskanal (Laengslage reg., regelw. Quer/Schraeglage)

==regelrechter Geburtsmechanismus==
4 Phasen:
# 1. Drehung - Flexion: Kopf tritt in Beckeneingang ein
# 2. Drehung - Rotation: Tiefertreten
# 3. Drehung - Deflexion: Kopf wird geboren
# 4. Drehung - Rotation: Schultergeburt

Stadien (Wehenfortschritt):
# Eroeffnungsperiode (bis Cervix 10 cm dil.) 6 - 8 h
# Austreibungsphase: Cervix vollst. dilat. bis Geburt 1 - 2 h (Pressperiode <= 30 min; Leitungsanaesthesie (ED): + 1 h)
# Plazentarperiode (Loesung/Ausstossung + Blutung 200 - 400 ml 2 Loesungsmoeglichkeiten: Schultze Mitte -> Rand, geringe Blutung, Duncan: Rand -> Mitte: verstaerkte Blutung); evtl durch wehenausloesendes Mittel initiieren 10 - 15 min

Ueberwachung:
* Herztoene (ab ~ 21 d (Hoerrohr), ab 6 w sichtbar; 9. SSW 170/min, 15. SSW 120 - 160/min Mutter Belastung/Bewegung/Stress d. Mutter +, Stress/O2-Mangel -)
* Kindesbewegungen (Selbstwahrnehmung d. Schwangeren ab 18./20. (nullip.) SSW, tastbar, US (ab 7. SSW)) - abh. Fruchtwassermenge, red. bei O2-Mangel; Atembewegungen (Lungenentwicklung!)
* Kardiotokographie (CTG Wehenbelastungstest) (CAVE Kind, nicht Mutter ueberwachen) - Sensoren P, Kardio extern/intern (Adipositas, Bewegung d. Mutter)
* fet. BGA
* Pulsoxymetrie
* Zustandsdiagnostik d. Neugeb.
* US (Biometrie/Doppler-Sono)


FHF (fetale Herzfrequenz) Regulation: 
* Kompression d. Nabelschnurgef.
* Kompression Uterinart.
* Herzfehler
* Medikamente 
* Fetovagale Stim.

Beurteilung CTG-Streifen:
* Basalfrequenz (langfristige FHF-Veraenderungen): normal 120 - 160/min (FIGO 110 - 150/min), > TK > 10 min (Reize, Medikamente: beta-mim Wehenhemmer, Stress, Anfall; wichtig: Amnioninfektion, het. Reizbildung, Extrasystolie, reakt., Hypoxie), < BK (ess., muetterlich (vena-cava-syndrom -> "Therapie" Seitenlage, Hypervent., osm. Dysreg.); Med -> Dauerkontraktion; Herzfehler, AV-Block, Azidose)
* Akzeleration/Dezelerationen (mittelfr. Veraend.)
* Oszillationsfrequenz, -amplitude (kurzfr. Veraend.)
* Wehentaetigkeit: Frequenz (~ alle 1 - 2 min), Dauer (~ 1 min)

Akzelerationen:
* Frequenzbeschleunigung bis 10 min (darueber TK)
* sporadisch physiologisch
* period. nach Wehe: Minderdurchblutung d. Plazenta, Nabelschnurkomplression, Chemorez.reiz, Sympathikusakt.
Dezelerationen:
* > 3 min BK
Dezelerationsformen:
* uniform: Synchron mit/nach (Handlungsbedarf) Wehe
* nichtuniform: variabel 
(fruehe)/dezentrale Dezelerationen: Uteroplazentare Mangelduchblutung (-> Hypoxiegefahr)

* frueh DIP I: Kopfkompression waehrend Wehe (> 30 min. Problem)
* spaet DIP II: Uteroplazentare Mangelduchblutung
* variabel: Nabelschnur (Umschlingung, Knoten, kurze/lange Nabelschn.)

prolongierte Dezel. -> BK
* Dauerkontr. (-> s. Wehentaetigkeit)/Wehensturm
* vena-cava-syndrom (RR-Abfall, Uebelkeit, Bewussseinsverlust ...) -> Seitenl.
* muetterliche Hypoxie (fehlende Atmung, nach Spinalanaesthesie)

Oszillationsfrequenz: Gipfelpunkte oder Nulldurchgaenge zaehlen
(2 - 6 GIpfel, 5 - 15 Nulld. normal, Gipfel sollten spitz sein; < 2 Perioden/min Verrundung d. Umkehrpunkt (silente HF))

Ursache f. "schlechte" Osz.: 
* HK-Daempfung (O2-Mangel, Opiate, Valium)

Oszillationsamplitude (nach Hammacher): 
*silente FHF (Bandbreite unter 5 bpm):
** Ruhezustand
** zentralsedierende Med.
** chron. O2-Mangel!
* eingeengt undul. FHF (5 - 10 bpm) (Vorstadium zum silenten Typ)
* undul. FHF (Bandbr. 10 - 25 bpm) (normal)
* saltator. FHF (BB > 25 bpm) CAVE
** Nabelschnurkompl.
** erh. Kopfdruck
** Kindsbewegungen

Fischer-Score (0 tot - 10)

CTG-Befund:
* Normal -> Zuwarten
* Warnsymptome (Dezel., BB klein, ...): MBU (Mikroblutgasanalyse v. fet. Skalp)
* pathol. Symptome: MBU, baldige Geburtsbeendigung (initial: Seitenlage, O2-Gabe, ev. Tokolyse)

MBU: frueherkennung (Prae-)Azidose/O2-Mangel
* Zugang zum Kind: erst nach Blasensprung meoglich
* Skalp anritzen
* mit Kapillare ansaugen -> pH-Meter
Aziditaetsstadien:
* > 7.24 OK (Abwarten)
* 7.20 - 7.24 - Praeazidose (Lageaenderung, O2, evtl. Tokolyse, Wiederholung)
* 7.10 - 7.19 Azidose (rasche Geburtsbeendigung: Saugglockenentbindund, evtl. Caesarea)
* < 7.10 schwere Azidose

Beurteilung d. Neugeborenen: APGAR-Score
nach 1, 5, 10 Minuten
#A# Aktivitaet (Muskeltonus
#P# Pus (HF)
#G# Gesichtsreaktion (Reflex/Erregbarkeit)
#A# Aussehen (Hautfarbe)
#R# Respiration (Atmung)

Score 0 - 10 (je 0 - 2 Punkte)
nach 1 min. oft erst 9
5-min-APGAR sollte 10 sein

Verbesserung/Verschlechterung?

Nabelschnur-pH:
* > 7.3 optimal
* 7.2 - 7.29 normal
* 7.1 - 7.19 leichte Azidose
* 7.0 - 7.09 mittlere Azidose
* < 7.0 schwere Azidose

Geburtserleichterung:
* Geburtsvorbereitung
* Schwangerengymnastik (Atem-, Entspannungsuebungen)
* Homoeopathie (Hebammen)
* Akupunktur
* Medikamente (Spasmolytika (Buscopan), Analgetika (Opiate: Nubain), Psychopharmaka)
* Epiduralanaesthesie (L3/L4, Katheter) (frueher voellige Anaesthesie, heute "walking anesthesia")
* Spinalanaesthesie (subar. - sectio!)
* Pudendusanaesthesie (in Europa selten - nur Austreibungsphase, nicht schmerzhaftere Eroeffnungsphase)

Angst <-> Verspannung <-> Schmerz <-> Angst ...

Episiotomie (Schieden-Dammschnitt) - Vermeidung v. Dammrissen, Beckenbodeninsuf. (?)
* lat. (kein Weiterreissen, aber Beschwerden beim Sitzen, Geschlechtsverkehr, ...)/mediolat. (haeufigste)/median
* Erw. d. Scheideneingangs
heute: kleiner Dammriss besser als Episiostomie?