Alexander Hirschl [17. 12. 2008] =Neisserien= gram-, oxidase+ haeufig intrazellulaer (SIP!) Diplokokken ("semmelfoermig") pathogen: neisseria gnorrhoe, n. meningitidis (SIP!) apathogen: n. sicca, n. flava, n. perflava, n. subflava, ... (bei ID fak. pathogen) Kultur: anspruchsvoll (CO2-Atmosphaere, Schokoladenagar) Epidemiologie: weltweit, haeufigste STD, nur Mensch! - Uebertragung durch Geschlechtsverkehr, in Ausnahmefaellen Schmierinfektion (auch vertikal) indirekte Uebertragung unwahrscheinlich, da Erreger empfindlich gegen Umwelteinfluesse Pathogen nur wenn Haftpili und OMP PII (outer membrane protein) vorhanden (PII: Invasion in Schleimhautzellen -> lokale Inf., Eiter) (SIP!) IMP PI hindert Fusion Phagosom - Lysosom -> IZ Vermehrung moeglich IgA-Protease: Maskierungseffekt Endotoxin Krankheitsbilder: * akute Gonorrhoe (eitrige Urethritis/Cervicitis - Schmerzen beim Urinieren, Sekretabscheidung; m: deutlich manifest, f: eher unbemerkt, evtl Bartholinitis) * chronische Gonorrhoe (Entz. innere Genitalorgane, PID) * eitrige Prozesse (Arthritis - Gonarthritis, Endocarditis, Meningitis, Konjunktivits) * Sepsis Erblindung von Neugeborenen: 1880 Credé-sche Prophylaxe (s. u.) [Empfehlung: gramstain tutor -> PC-Raeume] Untersuchungsmaterial: * Vaginalsekrete, Zervikal-, Rektal-, Urethral-, Rachenabstrich * geschuetzter Abstrich und Saugkuevettagenmaterial bei Endometritis (CAVE Verunreinigung mit Vaginalflora -> empfindlich!) * Bindehautabstrich * Blut, Gelenksfluessigkeit Rasch ans Labor senden - Probe in Transportmedium! Therapie: * Penicillin G (i. m. einmal) bei PG-empf. Staemmen (Resistenz: niedrig - chromosomal, hoch - plasmodial) * Cephalosporine, Chinolone Prophylaxe: * Expositionsprophylaxe (Kondome, Enthaltung) * rasche Identifizierung von Infizierten - Behandlung auch von Kontakten! (Behandlungspflicht - Geschlechtskrankheitengesetz) * Prophylaxe d. Ophthalmia neonatorum: ** heute PVP-Jod-Loesung ** klassisch Silberacetat 1 % (Crede'sche Loesung) ** Tetracyclin-, Erythromycinsalbe ** Cefration 125 mg i. m. einmalig ==N. meningitidis== 13 Serogruppen, Gruppe B in Mitteleuropa am haeufigsten, aber schlechtes Antigen (kein Impfstoff!) (SIP!) B 50 %, C 30 %, Inzidenz 2 - 3/1E5/a Uebertragung: Troepfchen (evtl. kleine Epidemien in Kasernen etc.) globale Epidemien - 10000e Erkrankungen, 100e Todesfaelle (PilgerInnen ...) Sahelzone, Brasilien, Nepal regelmaessig Epidemien (Impfung!) Pathogenese: * Kolonisierung d. Rachenraums (bis 30 % Bev. im Winter) * bis 9 m * bakterizide Ak * Eindringen durch Schleimhaut (Pili?) -> evtl ZNS -> Lunge, Endocard ... N. meningitidis (Meningokokken): Meningitis -> bei schweren Formen Septikaemie (Waterhouse-Friedrichsen) mit Petechien und Endotoxinschock (SIP!) Hauteffloreszenzen (purpura fulminans - nicht wegdrueckbar) Septikaemie unbehandelt: 85 % letal, rechtz. Chemotherapie: < 1 % letal Diagnostik: * Mikroskopie (Met-blau, gram) * Kultur - Id serogruppierung, biochemisch * nichtkulturell: Ag-Nachweis Therapie: * Penicillin G (3 x 5 - 10 Mio E) * Ceftriaxon (2 x 1 g) Prophylaxe: * Polysaccharidimpfstoff (Mencevax v. GSK): A, C, W135, Y * Neisvac (Baxter) ab 2. Lj * Chemoprophylaxe bei engem Kontakt (Rifampicin, Chinolone per os, Ceftriaxon i. m. 1 x fuer Schwangere) * Sanierung v. KeimtraegerInnen (Minocyclin, Rifampicin) - keine Eradizierung mit Pen-G, da AB nicht IZ verfuegbar! ==Moraxella catarrhalis== (kein SIP-Stoff!) auch bei gesunden TraegerInnen Otitis, Bronchitis, akute Exacerbation d. chron. Bronchitis (AECB - spaete RaucherInnen) Pneumonie, Endocarditis 90 % beta-Lactamase ==Acinetobacter== (kein SIP-Stoff!) Hospitalismus Ubiquitaer (Umwelt, KH, ...) resistent (Umwelt, AB) Risiko f. Inf.: Alkohol, Rauchen, Lungenerkrankungen, langer Spitalaufenthalt opportunistisch (jedes Organsystem gefaehrdet), am haeufigsten resp. Insuff., oft multiresistent ==Haemophilus== (SIP!) gram- Staebchen benoetigt GF aus Blut * X-Faktor = Haemin f. Synthese f. Haem-Enzymen * V-Faktor = NAD (Nikotin-Adenin-Dinukleotid (Kochblutagar = "Schokoladeagar") obligat pathogen: * h. influenzae * h. ducreyi Mundflora, fakultativ pathogen: * h. parainfluenzae * h. aphrophilus * h. aegypticus * h. haemolyticis HACEK-Gruppe (Haemophilus species (H parainfluenzae, H aphrophilus, and H paraphrophilus), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella) ===Haemophilus influenzae=== Ammenphaenomen durch S. Aureus * bluthaltiges Naehrmedium (X-Faktor) * mit S. Aureus infektion (produziert V-Faktor) h. influenzae waechst nur im Grenzbereich! Plaetcchentest (X, V, X+V) KH-Bilder: * Konjunktivitis (eitrig, 1- o. beidseitig) * Meningitis (Letalitaet unbeh. fast 100 %) * Epiglottis * Pneumonie * AECB * eitr. Arthritis * otiits media, sinusitis ... Therapie: * Betalaktame (penicillinasefest, z. B. Cefotaxim, Ceftriaxon) * Chinolone * Aminopen. + beta-Laktasehemmer Epidemiologie: * nur Mensch * weltw. Verbreitung - seit Hib-Impfung 1/10 Schutzimpfung Kunjugat Rifampicin 4 d nach Exp. ===Haemophilus ducreyi=== ulcus molle (wsicher Schanker) nur X-Faktor, schwer zuechtbar Labornachweis: Mikroskopie ("fischzugartig") ==Pseudomonas== [pdf/pseudomonas_und_vibrionen_ws08.pdf] ===Pseudomonas aeruginosa=== Geruch nach faulem Obst (suesslich-aromatisch) Virulenzfaktoren Eiterungen, Pneumonie, HWI, ot. externa (swimmer's ear), folliculites nach Whirlpool, Keratitis unter Uhrglasverbaenden ("Cornea schmilzt wie Schnee") ... Pseudomonas bei CF (70 - 80 %) blau-gruene Verfaerbung d. Glaskoerpers (Augenverlust!) Follikulitis im Bereich d. Badegewandes Nagelbett-Infektion (blau-schwarz) Osteomyelitis oft nur Reduktion der Besiedlung Kulturpraeparat: metallisch-glaenzende Kolonien mit Pyocyanin: blau-gruen "Pfuetzenkeim" Therapie: * Resistent gegen viele AB (Aufnahme durch Porine: besonderer Wandaufbau) * Piperacillin, Ticarcillin (nicht .at), Ceftazidim, Cefepime, Cefpirom, Carbapeneme, Aminiglycoside, Fluorochinolone (aber oft Res.!) * lokal: Polymyxine (Colistin, ...), Povidon-Iod (Verbrennungen), Silbersulfadiazin (Flammazine) Desinfektion Bakteriendichte Filter bei Wasserauslaessen ==Burkholderia== * b. cepacia (Wasserkeim, Probleme bei CF - meist multires.) * b. mallei ==Vibrionaceae== SIP: hohe Infektionsdosis! Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas Geissel -> beweglich humanpathogen: v. a. * vibrio cholerae (R. Koch - Alexandria 1883/4) * v. parahaemolyticus u. a. Alkalitoleranz, kaum Saeureresistenz ("Schnaps ist gut fuer Cholera" -> Magensaeure) 72 Serovare Cholera-Erreger: O:1, O:139 - Rest aehnlich, aber NAG (nicht agglutinierbar), also nicht Cholera (kein Toxin, keine Inseln)! Pathogenese Cholera (SIP!) * orale Aufnahme (SIP!) * grosse Menge (> 1E5/ml) noetig f. Inf., nicht obligat, hohe Saeureempf. (SIP!) * Vermehrung in alkal. Duenndarmmilieu * Anhaftung an Enterozyten (keine Invas.) * Enterotoxin m. 7 Untereinheiten (A1-2, B1-5), B binden an GM1-Gangliosidrezeptor, A1 -> Adenylatcyclase * Hypersekretion Elektrolyt, Wasser (bis 20 l/d) - Letalitaet 50 % Labornachweis: * Mikroskopie: gram-, gekruemmte Staebchen * Immobilisationstest * Kultur * keine Serodiagnostik * rasches Handeln erforderlich! * Eiterungen (ot. ext.) * Septikaemie Epidemiologie: * 2 Biovare ("cholerae": klassisch, Virulenz 1:20; "eltor": seit 1961 - Afrika, Suedamerika, 1970er: Neapel, Spanien, Virulenz 1:100) * IKZ 2 - 5 d, waessr. Durchfaelle, Exsikkose, Tachykardie, Anurie, RR Abfall, auch "tocische Cholera" * nur ueber Mensch eubertragen (Lebensmittel, Wasser) - Ausscheidung ueber w/m, auch symptomlos Cholera in Oesterreich: * O1/O139: importierte Faelle (je 1 1998, 1999, 2002, 2005), keine Todesfaelle * nonO1/139: 13 dokumentierte Faelle (Neusiedlersee - Todesfall bei Fischer nach Chemotherapie) natuerliches Vorkommen in Gewaessern (Meerkuesten, Brackwasser) Therapie: * Substitution H2O, Elektrolyte * AB: Tetracycline (Doxycyclin, Cotrimoxazol), F-Chinolone (aber: Resistenzen!) Impfung nur 60 % wirksam, verhindert Ausbreitung v. Epidemien nicht! evtl. Chemoprophylaxe Meldepflicht bei Verdacht Isolierung Erkrankter ===Vibrio Parahaemolyticus=== (?) Kuestengewaesser Schalentiere, Fisch (Unterbrechung d. Kuehlkette/Rohverehr: Sushi) Brechdurchfall, Fieber, Leib-, Kipfschmerzen Exotoxin nachweis im Stuhl Therapie: symptomatisch, evtl Fluorochinolone [18. 12. 2008] [pdf/d-campylobacter_u_helicobacter_ws08.pdf] =Campylobacter und Helicobacter= ==Campylobacter== erst ~ 1970 entdeckt - Kulturprobleme, oft veterinaermedizinisch erstmals beschrieben humanpathogen: jejuni/coli haeufiger als Salmonellen! (SIP!) * c. jejuni (Saeuger, Voegel): Enteritis (SIP!), bipolar, gegeisseltes Staebchen, gram- * c. coli (Voegel, Schweine): Enter. (SIP!) * c. fetus (Schaf, Rind): Sepsis, Organinfektion * c. sputorum (Mensch: Mundhoehle): Peridontalerkr. * c. conscisus (Mensch: Mundhoehle): Peridontalerkr. Pathogenese darmpathogene Campylobacter: Gewebeinvasion, hitzestabiles Enterotoxin, c. jejuni: Mimikri mit Gangliosiden d. periph. Nerven: Guillain-Barre-Syndrom (SIP!) Ausscheidung 2 - 3 w Guillain-Barre-Syndrom: progredient distal beginnende Laehmung Arme/Beine, langsame, nicht vollst. Laehmung d. Arme/Beine auch Idiopathisch, Impfungen (?) Labordiagnostik: anspruchsvoll (Dunkelfeld, Phasenkontrast) Stuhlkultur (spez. Naehrmedien, Inkubationsbedingungen) Blutkultur (c. fetus, invasive c. jejuni-Infektionen) keine besondere Bedeutung bei Diagnostik aktueller Erkrankung Epidemiologie: weltweite Zoonose, meist langlebige TraegerInnen - CAVE Kontamination (Fleisch, Milch, unpast. Kaese), Wasser, Meerestiere, dir. Kontakt Kreuzkontamination (Kueche -> Barbecue) haeufige Ursache der Reisediarrhoe Entwicklungslaender <= 5 a mehrere 1000/a in .at (70/100000) Sommer (Reisediarrhoe, Sommerbarbecue), evtl Weihnachtsessen Therapie: * Fluessigkeits-, Elektrolytsubst. * meist keine AB * ggf. Makrolide, Tetracycline, Chinolone (CAVE Resistenz) * Hygiene! ==Helicobacter== h. pylori: gram-, schlank, gebogen, spiralig (aehnl. camp.) Infektionsverlauf: # akute Gestritis # chron. Gaastritis #* antrum praedominant -> u. duodeni (20 - 40 a) #* multifokale Atrophie #** -> u. ventriculi (40 - 70 a) #** -> Magen-CA (> 70 a) 3 Phaenotypen: * milde Pangastritis, keine sign. Erkr. * Magen-CA Typ: corpus-dominante Gastritis * ulcus duodeni Typ Assoziation mit GI-Erkrankungen: * bis 50 % der Infizierten -> atrophische Gastritis * bis 10 %: peptisches Ulcus * 1 - 2 %: Magen-CA (zweithaeufigstes CA!) Tests: Invasiv: * Urease-Test: Keim Produziert harnstoffspaltendes Enzym -> pH-Umschlag (SIP!) * Histologie * Kultur nicht (minimal-)invasiv: * -> Atemtest (Orangensaft, C13*-Harnstoff) (SIP!) * Serologie * Stuhlantigentest ~ 50 % d. Weltbevoelkerung infiziert Industrielaender: 10 - 30 %, hauptsaechlich alte Menschen (Infektion im Kindesalter - hygien. Bedingungen) Therapie: eine von (SIP!) * PPI/Clarithromycin/Amoxicillin (Std.) (SIP!) * PPI/Clarithromycin/Metronidazol (SIP!) * PPI/Bi/Tetracyclin/Metronidazol (SIP!) (SIP: andere/nicht fuer gram- geeignete AB als Distraktor ...) Resistenz gegen AB Wirkstoffe: * Makrolide: 0 - 30 % * Metronidazol: 5 - 90 % * Quinolone: 0 - 30 % ... =Mycobakterien= Mycobakterien: saeurefest (SIP!) - keine Entfaerbung durch verd. Saeure schlanke, unbewegliche Staebchen obligat aerob fakultativ intrazellulaer z. B. Ziehl-Neelson * M. tuberculosis-Komplex: ** M. africanum ** M. bovis ** M. microti (Wuehlmaus) ** M. tuberculosis ** M. caprae ** BCG (Impfstamm - kann auch Inf. machen) * m. leprae * MOTT (microbacteria - other, vorm. "atypisch") TBC: Robert Koch, Mumienfunde, eine der haeufigsten Infektionserkrankungen (und Todesursachen) (SIP!) Tuberkuloproteine Zellmediierte, Ak-unabh. Rk. 65 kDa-Prot. Tuberkulintest (verzoegerte allergische Hautreaktion) BCG-Reaktion Pathogenese: # langsames Wachstum in unaktivierten Makrophagen #* Zerstoerung d. Erreger, keine Inf. ODER # Symbiose: logarithmisches Bakterienwachstum, Makrophagenaktivierung # immunolog. Kontrolle: Entwicklung zellvermittelter Immunitaet und Allergie vom Spaettyp, dadurch #* Beherrschung d. Inf. ODER # Verflussigung, Kavernenbildung (Gewebseinschmelzungen, expl. Bakterienwachstum) Manifestationsorte: * primaer: Lunge, selten Darm * postprimaer (Ueberleben im Primaerkomplex Jahre - Jahrzehnte): > 60 % Lunge, < 30 % Urogenital * < 10 % Meningen, ...; Knochen-TB: Pott-Gibbus (Pott-Krankheit) hohe natuerliche Resistenz spezifische Immunitaet durch T-Lymphozyten (nicht Ak!) (SIP!), dadurch Lokalisierung, Verhinderung systemischer Verbreitung (Ak messbar, aber keine diagnostische/immune Relevanz!) zellulaere Immunitaet nur waehrend Abwehrphase stark ("Infektionsimmunitaet") Fall: Reaktivierung nach 4 Jahrzehnten im Alter durch Sonnenlicht in Kreta Diagnostik: * Sputum (Morgensputum vor Fruehstueck, min. 5 ml., 3 Proben von 3 aufeinanderfolgenden Tagen - evtl nach Inhalation warmer 5%-NaCl) * Bronchialsekret, BAL (Lavage): min. 5 ml, hoehere Ausbeute als Sputum * Magensaft (Kinder - morgens nuechtern, min. 5 ml, 3 Proben) * Vorbehandlung im Labor: Anreicherung (Zentrifugation), Abtoetung d. Begleitflora durch Saeure Nachweis: * mikroskopisch (Ziehl-Neelsen, Fluorochrome, Auramin -> UV-Mik.), Sensitivitaet gering (min. 1E4 - 1E5 Zellen), hohe Sepzfitaet ~ 99 % * Kultur: 4 - 6 Wochen konventionell, 1 - 3 Wochen Nachweis v. Stoffwechselprodukten in Fluessigmedien, z. B. Loewenstein-Jensen-Medien - blumenkohlartig; CAVE Klasse-3-Pathogen! * Nokleinsaeurenachweis: DNA-Sonden, PCR (wenige Stunden) - nicht geeignet zur Therapiekontrolle (DNA auch bei vermehrungsunfaehigen Erregern nachweisbar) * Interferon-gamma-Release aus PatientInnen-Lymphozyten (aus Blut), Stimulation mit Ag, Nachweis mit ELISA (spezifischer als Tuberkulintest, kein Boostereffekt durch wiederholtes Testen), nicht positiv durch BCG/m. bovis Epidemiologie: * PatientIn m. offener TB (Menschen, Primaten; Hunde, Rinder, Schweine) * Troepfcheninfektion, Lebensmittel * trockenes Sputum kann bei Tageslicht 1 w, dunkel bis 10 Monate infektioes sein Risikofaktoren: * ID (HIV) * i. v. Drogenabusus, Alkohol * SES (Armut), Krieg, Gefaengnisaufenthalt * TNF-alpha-Blocker (Infliximab)-Therapie * Ausmass d. Exposition Ansteckungsrisiko: * Husten, 5 min. Sprechen -> 3000 Troepfchen (Niesen mehr) * Raumluft bleibt infektioes! * in der Praxis laengerer wiederholter Kontakt erforderlich * kurzfristige Kontakte oder im Freien: sehr geringes Risiko * pos. Ausstrich: wesentlich infektioese als bei pos. Kultur * AB-empfindlich: kaum Inf.-Risiko nach 2 w Therapie Risiko d. Progression zu aktiver Erkrankung: * 3 - 4 % innerhalb 1 a nach Ansteckung, 5 - 15 % danach * bei massiver Exposition * hoechstes Risiko im Saeuglingsalter, 15 - 25 a, Senium * wesentlich hoeher bei AIDS (>= 40 %) [19. 12. 2008] ===Tuberkulose=== Krankheitsausbruch in Industrielaendern selten selten 1/3 d. Weltbev. infiziert Praevalenz 14.4 Mio, 0.5 MDR 363/10000 Inz. Afrika Risikofaktor HIV! MDR-TB: zumindest Isoniazid/Rifampicin, XDR: zus. Fluorochinolone u. 2nd line (Aminoglykoside) - Ex-USSR, vermutlich Afrika (Dunkelziffer) AGES: Infektionserfassungssystem in .at Rifampicin: faerbt Harn rot Behandlungszeitraum TBC: 2 Isoniazid/Rifampicin/Ethambutol + 7 INH/RMP = 9 Monate - Compliance! (SIP!) Resistente Staemme: andere (Makrolide, Chinolone, Aminoglykoside) DOTS (directly observed treatment, short-course): Registrierung und Behandlung (WHO/Weltbank) Expositionsprophylaxe: * Isolierung bei offener TBC * Ausrottung der Rinder-TBC (CAVE Entwicklungslaender) * Prophylaktische Chemotherapie postexpositionell (INH 300 mg/d) * BCG-Impfung derzeit nicht empfohlen (generalisierte BCG-Infektion bei Immunschwaeche) ==Mycobacterium leprae== Lepra, Hansen-Bacillus saeurefeste Staebchen nicht zuechtbar ausser in den Pfoten des Armadillo, evtl immungeschwaechte Ratten/Maeuse Aehnlich wie TBC: Granulome je nach zellulaerer Immunitaet: * gute Immunitaet: tuberkuloide Form (paucibazillaer, benign, Depigmentierungen) * schlechte Immunitaet: lepromatoese Form (entstellend - schmerzlose Verstuemmelung: Loewengesicht, ...) Lepromintest (cf. Tuberkulintest) lange IKZ 2 a bis ueber 20 a Nachweis: (mod.) Ziehl-Neelsen Hautgeschabsel, Abstrich der Nasenschleimhaut Troepfcheninfektion, intensiver Kontakt noetig (nicht besonders kontagioes) MOT - Selbststudium