Klinische Propädeutik:
    Innere Medizin
Anton Huber (I3 - Endokrinologie/Stoffwechsel)

[pdf/inneresymptome-1.pdf]

Nachschlagewerk: Harrison "Principles of Internal Medicine"
Herold: laut Huber bestes Buch
* jaehrlich neu verlegt
* duenn 
* Nachteil: schlagwortartig

AerztIn sein
Diagnostik - subj./obj. Beschwerden, Leitsymptome

Medizin zwischen Naturwissenschaft und Humanitaet 
Ziel: Heilung/Linderung, Voraussetzung: Diagnose
Revision der Diagnose bei neuen Erkenntnissen!
Anamnese/klin. Untersuchung: "billig", Voraussetzung fuer
* Labortests
* apparative Untersuchungen
* Invasive Diagnostik (Biopsie ...)

Diagnostik ist kein Selbstzweck


* Klaerung der Ursachen
* Monitoring
* praeop. Unters.
* Vorsorgeuntersuchung (Risikofaktoren/subklinische Erkr./Screening

Prinzipien:
* Stufendiagnostik (nicht alle Verfahren gleichzeitig - erst einfachere Untersuchungen zum Untermauern/Verwerfen von Hypothesen)
* EBM
* oekonomische Ueberl.
* keine unnoetige Diagnostik (PatientIn!)

Stufendiagnostik
* Anamnese
* klin. Untersuchung
* Verdachtsdiagnose
* Zwischendiagnose(n)
* Diagnose
* Subklassifikation

atypische Pneumonie (nicht im Hospital erworben) -> Makrolid-AB

keine Stufendiagnostik:
* keine klare Lokalisation/Art d. Krankheit
* Dringlichkeit
...

"seltene Erkrankungen sind selten"

Anamnese: wichtig (gut zuhoeren!)
Prinzipien:
basale Doku (richtig, umfassend)
Persoenlichkeit
Vertrauensverhaeltnis
* spontan berichtete SYmptome
* Trennung zw. subj. Angaben u. dokumentierten Fakten
* nach Diagnose evtl Ergaenzung (Familienanamnese - DM2, CA, ...)

Problem: Anamnese/Status von Unerfahrensten erhoben
copy/paste-Anamnesen

Stoerfaktoren
* kein Vetrauensverh.
* Suggestivfragen
* Zeitdruck
* subj. Wertung

Wichtig: aktuelle Beschwerden!
"Was hat sie zu mir gefuehrt?" sollte erste Frage sein
Kinderkrankheiten eher ueberspringen - aber nach Komplikationen fragen (Mumps - Rachitis, ...)
W-Fragen (Was, Wie, Wo, Wann, Wie oft, seit Wann, Wohin (Schmerzausstrahlung ...) ...)

Beginn der Beschwerden: akut, ...
CAVE: auch ohne Schmerzen KH moeglich
chronische Phase vs akuter Schub
instabile Angina -> MI

HAV, HIV: Grippeartige Symptome nach zwei Wochen
HAV: meist anschliessend Ikterus
HCV: oft anikterisch

allgemein:
* Muedigkeit
* Fieber
* Nachtschweiss
* Gewichtsveraenderung (Hypothyreose -> Gewichtszunahme, Fluessigkeitsstau: Herzinsuffizienz (Oedem), Leberfunktionsstoerung (Aszites))
* Appetit
* allg. Gsundheitsabbruch
* Leistungsknick
* Rauchunlust
* psych. Veraenderungen

Hinweisende Symptome (Leitsymptome)
* Schmerz
* Atemnot (Dyspnoe - verschiedenste kardiale etc. Ursachen!)
* Schwellung (Oedem)
* Ikterus
* Emesis
* Nausea
* Herzklopfen
* Husten
* Dysphagie (Schluckbeschwerden)
* Verstopfung
* Dysurie (Miktionsbeschw.)
* Blutungen

Fruehere Krankheiten
CAVE falsche Anamnese: Diagnose spaet formulieren!

veg. Anamnese
* Schlaf
* Genussmittel (oft falsche Angaben)
* Menses, Geburten, Aborte
* Geschlechtskrankheiten (Syphilis, Gonorrhoe im Ansteigen!)
* Allergien

Nikotin: "pack years" (Jahre * Paeckchen tgl.)

Medikamentenanamnese:
* Aufschluss ueber tats./vermut. KH
* zeigen lassen: Art, Dosierung, Tageszeit
* Kontrazeptiva (ja/nein), Laxantien, Kopfschmerzmittel, ...
* Nebenwirkungen, Unvertraeglichkeit (Fragen ernst nehmen - Beipackzettel?)

Fremdanamnese:
* bei Bewusstseinsstoerung/Schwerkranken einzige Moeglichkeit
* Famileinangehoerige, FreundInnen, Pflegepersonal ... -> Doku

Laennec (Stethoskop)

Objektivierung (Echokardiographie bei zus. Herztoenen/-geraeuschen)

Behandlung der/des PatientIn, nicht des Laborwerts!

==Diagnostische Tests:==

Wunsch: 100 % Sensitivitaet (alle Krankheiten erfassen):
CAVE geringe Spezifitaet (falsch-Positive)

hohe Sensitivitaet -> Screeningtest
hohe Spezifitaet -> Beweistest

positiver Voraussagewert (hohe Spez.): Beweis f. Krankheit
neg. Voraussagewert (hohe Sens.): neg. -> Beweis, dass Pat. nicht von Krankheit betroffen ist

normal: m +- 2s (95 % bei Normalverteilung) 
Median, 95 % Perzentile

[4. 12. 2008]

Diagnostische Tests:

=== Fehlerquellen ===

* Vorbereitung
* Gewinnung
* Transport
* Vorverarbeitung (Labor)
* Lagurng
* Analyse

Serum-Kalium: intrazellulaeres K wird bei Zelluntergang freigesetzt (Tumor oder Lagerung ...)

praeanalytische Fehler
analytische Fehler
haemolytisches Serum (rot)

falsche Fuellung
Tageszeit (meist Vormittag, bei manchen Parametern nuechtern (BZ, Lipide (TG!)))

RAA: 20 min. liegen

==Gesichtsausdruck==
* Nephrotisches Syndrom: Lidoedeme, aufgedunsen, geschw. Lippen
* Myxoedem (Verlust d. lat. AUgenbrauenhaare, Haar trocken, Lidoedem, schwammartiges, ausdrucksloses Gesicht)
* Cushing: rote Wangen, Hirsutismus, Mondgesicht
* Parkinson: starrer Blick, ausdruckslose Mimik

==Augen==

* Anaemie
* Chalazion
* Exophthalmus (hervorstehend): Schilddruesenueberfunktion (Oedem in retrobulbaeren Augenmuskeln)
* Xanthelasma (Cholesterineinlagerung)
...

Hyposphagma: harmlos, bei koerperl. Anstrengung

Horner-Syndrom: Trias
* Ptosis ein Oberlid
* Enophthalmus
* Miosis

[pdf/inneresymptome-_tag2.pdf]

==Diagnostische Tests==
Blutroehrchen:
* rot: Nativblut
* grau: Fluoridblut (Gluc, Lac)
...

CAVE Ueberdiagnose != Ueberdiagnostik (SIP!)
* Ueberdiagnose: Annahme einer Krankheit ohne ausreichende Befunde bzw. bei normalen physiolog. Veraend.
* Ueberdiagnostik: zu viele Befunde (Diagnose waere mit geringerem Aufwand zu stellen)

Testauswahl
gleiche diagnostische Effizienz
Treffsicherheit (Spezifitaet, Sensitivitaet)
Belastung
Komplikationsrate

Leitsaetze:
* alle Befunde/Symptome durch Diagnose erklaerbar?
* Multimorbiditaet?
* seltene Krankheiten sind selten, haeufige Krankheiten haeufig
* bei jungen PatientInnen Multimorbiditaet selten, bei alten die Regel

==Prognose==
nur statistisch relevant - fuer EinzelpatientInnen nur Wahrscheinlichkeiten
Erkrankungsstadium
Schwere der Erkrankung (leichte/schwere Verlaufsformen)
Heilung vs Besserung
bei Bedarf Aenderung d. THerapiestrategie

Kaplan-Meier-Kurven: Ueberlebensanteil

==Gesundenuntersuchungen, Vorsorgeuntersuchungen==
Ziel: Frueherkennungubklinischer Erkrankungen, genetischer etc. Praedisp.
Zielgruppen: 
* Bevoelkerung ab einem bestimmten Alter
* Pers. m. berufl. Exp.

Krebsvorsorge: Verminderung von Morb. u. Mort.
Effektivitaet oft schwer zu beweisen, kontroversiell
Akzeptanz gering
viele falsch+

Cervixabstrich, Mammographie, Coloskopie: effektiv
Low dose CT (Lunge): nicht bewiesen
genetisch: Colon, Mamma tw. effektiv

===Kolorektalkarzinom===
Coloskopie: Empfehlung derzeit alle 8 - 10 a
HOT (Haemoccult): 24 %

===CVD===
CVD-Risiko (SIP!): RR, Cholesterin, BZ, CRP?

DM2 500000 in .at

Risikogruppen:
* genet. Thromboseneigung
* andere gen. Praed.

==Hauptmanifestationen==
Allgemeinsymptome (= subj. Beschwerden): (SIP!)
* Schmerzen: Kopf, Brust, Ruecken, Bauch ... (SIP!)
* Schwindel - Synkope - Koma - Krampf (SIP!)
* Schluckbeschwerden, Globusgefuehl, Singultus (SIP!)
* Rauchunlust (SIP!)
* Husten-Auswurf (SIP!)
* Atemnot (SIP!!)
* Herzstolpern (SIP!)
* Uebelkeit-Erbrechen (SIP!)
* Durchfall (SIP!)
* Verstopfung (SIP!)
* Zittern (SIP!)
* Juckreiz (SIP!)
* Muedigkeit (SIP!)

objektive Symptome (SIP!):
* aeuss. Erscheinungsbild (SIP!)
* Augen: Exophthalmus, Horner-Syndrom, Skleren, Pupillen (SIP!)
* Haut (SIP!)
* Haare (SIP!)
* Naegel (SIP!)

Leitsymptome: (SIP!)
* Bewußtseinsstörungen (SIP!)
* Fieber (SIP!)
* Blässe (SIP!)
* Gelbsucht (SIP!)
* Ödeme (SIP!)
* Gewichtsverlust (SIP!)
* Blut im/am Stuhl (SIP!)
* Blut im Urin (SIP!)
* Lähmungen (=> Neurologie) (SIP!)


Muedigkeit (SIP!):
Keine Krankheit per se, aber Haupt-, Begleitsymptom; 2.-haeufigstes Symptom
Ursachen:
* Lebensstil
* Organ. Grund-KH
* psych. Grund-KH
* Medikamente: Psychopharmaka, Antihistaminika
* CFS (chronic fatigue): > 6 m

z. B. Apnoe, Narkolepsie, Resless-leg-S., Insomnie (SIP!)
Theophyllin als Asthma-Therapie ...

seit wann? bereits morgen? ...

Fieber (SIP!):
* Abhaengig vom Ort der Messung (oral: 36.8 o C +- 0.4, rektal 0.6 o hoeher, axillaer max. 37.5 abends) (SIP!)
* zirkadianer Zyklus: min. 6:00, max. 18:00, Diff. 0.5 - 1 o C (SIP!)
* Zyklusabhaengigkeit (KT + 0.6 o C 2 Wo nach Ovulation bis Menses) (SIP!)
Fieber == > 37.5 axillaer, > 37.8 oral, > 38.2 rektal, > 37.2 oral bei aelt. Pat. (SIP!)
Hyperthermie > 41.2 o C (exogen/endogen) (SIP!)

Pyrogene Zytokine IL-1, TNF, IL-6, IFN -> PGE2 -> erh. thermoreg. Fixp. (Hypoth.)
Waermeprod.
Auffiebern: Schuettelfrost, Vasokonstirktion
Abfiebern: Schweissausbruch, Vasodilatation

Fiebertypen (SIP!)
* Continua:  Geringe Temperaturdifferenzen zwischen Morgen- und Abendtemperatur (oft am Beginn des Fiebers) (SIP!)
* Intermittierend (septisch): entspricht zirk. Rh. (SIP!)
* Rezidivierend (normale Intervalle, z. B. Malaria) (SIP!)
* zyklisches/periodisches Fieber: alle 3 - 4 w (FMF, zykl. Neutropenie) (SIP!)

drug fever: z. B. durch Antibiotika (Tazonam, Cancomycin, ...) (SIP!)

Muenchhausensyndrom (Fieber, Unterzuckerung, Anaemie ...) (SIP!)

FUO: fever of unknown origin (SIP!):
* > 38.5 o C (SIP!)
* > 3 w (SIP!)
* keine Diagnose nach 3-taegiger Durchuntersuchung (DU) 
* z. B. nosokomiales, neutropenisches, HIV FUO 
* Vaskulitiden, granulomatoese Erkr., Bindegewebserkr., haematol. Erkr., GI/andere Tumore
CAVE Endokarditis!

Gewichtsveraenderungen (SIP!)
Gewichtsverlust:
* wie viel in welchem Zeitraum - gwollt, nicht gewollt?
* 5 % KG o. > 5 kg
immer ein ernstes Symptom, Abklaerung notwensig!
* norm. App.: Diabetes, Hyperthyreose, Malabs., koerperl. Akt.
* red. Appetit: Tumore, Anorexie, Alzheimer, Depressio, Hyperkalzaemie, GI Obst.

Gewichtszunahme: Fettleibigkeit (SIP!)
rasche Gewichtszunahme meist durch Oedeme (bis 15 l, Aszites 10 l ...)
M. Cushing, Hypothyreose, Hypothalamuskrankheiten

BMI: normal 18.5 - 24.9, Uebergwe. 25.0 - 29.9, Fettsucht Grad 1 - 3 ab 30.0/35.0/40.0 (SIP!)
Problem: auch bei BodybuilderInnen erhoeht (bis 35.0)

Broca-Index Normalgewicht Koerpergroesse - 100 (m)
Broca-Index Normalgewicht (Koerpergroesse - 100) - 5 % (f)
Broca-Index Idealgewicht (Koerpergroesse - 100) - 10 % (m)
Broca-Index Idealgewicht (Koerpergroesse - 100) - 15 % (f)

[5. 12. 2008]

==Schmerzen==
Rezeptoren Haut, Muskel, Knochen, Viszeral (Gewebe mit Nozizeptoren)
kann auch im PNS/ZNS entstehen
psych. Komponente

neuropathischer Schmerz in der Nacht (ohne Ablenkung) besonders stark! (SIP!)
Schmerzqualitaet, Latenzzeit zu Laesion
Wo, Wohin, Wie, Wann, Wie lange, Wodurch Besserung, Wodurch Verschlechterung? (SIP!)

keine Schmerzrezeptoren: Magen-, Darmschleimhaut, Lungengewebe, Solide Orgabe, Viszerale Pleura, Peritoneum, Pericard

Thoraxschmerz (SIP!): kardial, nichtkardial, funktionell (Panik, Angst, ...)
* Myocardischaemie (reversibel: Angina Pectoris, irrev.: MI)
* Aortendissektion (nach koerperlicher Belastung - Koffer heben, ...)
* massive Pulmonalembolie (symptomlos oder mit (starken) Schmerzen)
* Pleuritis: typisches Auskultationsgeraeusch (lederartig)
* muskuloskeletaer (Verspannung ...)
* neurologisch-dermatologisch (Herpes Zoster)
meist stechend, oberfl., gut lokalisierbar

Angina Pectoris (SIP!):
* Ursprung retrosternal u. epigastrisch (haeufig Hinterwandinfarkt)
* Ausstrahlung: Ruecken, Magen, Kiefer, Schulter, Arm ...

viele "stumme" MI!

Aszites: bis > 10 l
Caput Medusae
Nabelhernie

Divertikulose: Schleimhautausstuelpungen durch Darmwand - CAVE Blutungen, ...

Erdbeerzungen (Masern)
Mundsoor: Antibiotika, ID
belegte Zunge, schwarze Haarzunge - nicht unbedingt Krankheitssymptome

[pdf/inneresymptome-tag3.pdf]

=="akutes Abdomen"==

Peristaltik eingeschraenkt, Druckschmerz, Abwehrspannung (defense); AZ beeintr. (bis Schock)
Schmerztypen:
* Perforation (Schmerzpuls zu Beginn, Abfall, dann langsamer Anstieg)
** Ulcusperforation
** Mesenterialinfarkt
** Gallenblasenperforation
* Kolik: pulsartig wiederholt
** Ileus
** Ureterkolik (Ausstrahlung in Genitalien)
** Gallenkolik
* Entzuendung: langsamer, stetiger Anstieg (nicht immer gleichmaessig)
** Chlezystitis
** Pankreatitis (Schmerzen im Oberbauch - guertelfoermig ausstrahlend)
** Appendizitis

Ileus Diagnose:
* Darmgeraeusche hoerbar: mechanischer Ileus (vor Ileus angeregt!)
* keine Darmgeraeusche: paralytischer Ileus

im Abdomen normalerweise keine freie Luft:
Luftsicheln im Thoraxroentgen ueber Leber

zus. Symptome: Fieber
Pankreatitis: akut lebensbedrohlich
symptomatische Therapie: Fluessigkeitszufuhr, Schockbekaempfung
(keine gerichtete Therapie)

Appendizitis (SIP!):
*  typisch o. atypisch
* Schmerz im r. Unterbauch muss nicht von Anfang lokalisiert sein
* Fieber'Erbrechen
* palpieren (re. Drittel sp. il. sup./Nabel, li Loslassschmerz)
* Knie abwinkeln -> gegen Druck anspannen lassen: kanne ebenf. schmerzhaft sein

Cholezystitis (SIP!):
* Schmerzen
* Fieber
* Leukozytose
* Diagnose: US
* Therapie: Cholecystitis
* CAVE: Risikofaktor Medikamente (Lipidsenker Clofibrat, Cholestyramin), Octreotid, ...

Ileus (SIP!): 
* DD: mech. (Darmger.), paralyt. (keine Darmger.)
* Erbrechen
* Schock
* kolikartige Schmerzen
* Diagnose: Abdomen leer, CT

Pankreatitis (SIP!):
* Ursachen: Alkoholkonsum, Gallensteine; selten: Medikamente, Hyperlipidaemie, Hyperkalzaemie, ERCP, Papillentumor, Infekt, AI
* auch: idiopathische P. (10 - 15 %)
(ERCP = endoskopische retrograde Cholangiopancreatographie)

Divertikulitis (SIP!)
* Sigma, Col. desc.
* meist asymptomatisch
* Zunahme mit Alter
* klinisch wie "linksseitige Appendizitis"
* Ursachen: "westliche Ernaehrungsgewihnheiten"
* Therapie: Nahrungskarenz, AB
* 30 % Komplikationen

=="Kreuzschmerzen"==
Bandscheibenvorfall (prolaps disci) 
* Mechanisch (97 %)
** idiopathisch (70 %)
** Bandscheibenschaeden (10 %)
** Diskushernie (4 %)
** osteoporot. Kompressionsfraktur (4 %)
** Spinalstenose  (3 %)

zweithaeufigstes Problem in der Praxis!
66 % d. Erw.

==Stuhlprobleme==
3er-Regel: 3/d - d/3 bis 300 g/d 
real eher 200 g

Stuhlfarbe relevant (braun, schwarz, hell)
acholischer Stuhl: weiss! (Verschlussikterus, Pankreaserkr.)

Blutauflagerung: Colon
Blut auf Toilettenpapier: Haemorrhoiden/Rektalfissuren
Okkultes Blut: Teststreifen
Obskure Blutung: Ursache unklar

melaena (teerartig): Frequenz und Konsistenz veraendert
(CAVE: durch Fe/Bi-Praeparate beeinflusst)
60 ml Blut reichen, um geformten Melaenastuhl zu erzeugen!

Blutungen: 
haeufig (90 %) (SIP!):
* Erosive Gastritis
* u. duod
* u. ventriculi
* Mallory-Weiss-Syndrom
* Oesophagusvarizen
* vask. Abnormitaeten
selten: Magenkarzinom, Lymphom

heute Gastroskopie - kein Magenroentgen mehr!

Schmerzen beim Stuhlgang:
* colon irritabile (Schmerzen bei Stuhlentleerung)
* colitis ulcerosa (Stuhldrang ohne Stuhlentleerung)/m. crohn
* Tenesmen

colitis ulcerosa: kann in jedem Darmabschnitt vorkommen - kontinuierliches langes Areal 
M. Crohn: diskontinuierlich, oft nur einzelne Teile d. Darmrohres betroffen

Diarrhoe (Durchfall):
* > 200 g/d
* > 3/d
* verminderte Konsistenz
Pseudodiarrhoe: normale Stuhlmenge, nur erhoehte Frequenz
Anamnese:
* akut - chronisch?
* Frequenz?
* Konsistenz?
* V?
* Farbe?
* Beimengungen?
* Schmerzen?
* Gewichtsabnahme?

Stuhluntersuchung:
* Mikrobiologie: Salmonellen, Yersinien, Campylobacter, C. difficilel; Cytomegalievirus, Rotavirus
* Parasitologie (Wuermer, Amoeben)
* GI-Diagnostik: Elastase (Pankreasinsuff.)
* okk. Blut, Maelena

Reisediarrhoe

Amoeben: Aufnahme ueber Stuhl; Invasion diverser Organe ueber Blutbahn

Diagnose: Schilling-Test, Xylose-Test nicht mehr sehr relevant
heute Endoskopie (evtl. Kapselendoskopie)
H2-Atemtest
Elastase/Chymotrypsin im Stuhl: exogene Pankreasdysfunktion

Bei Durchfall Medikamentenanamnese!
(GI-Pharmaka, Lipidsenker, AB, Kardiaka, Psychopharmaka, ...)
Laktosetoleranztest - Intoleranz im Zunehmen (Lac, Fru)

osmotische Diarrhoe

M. Cushing: Vollmondgesicht, striae rubrae
Fazialisparese
Leistenhernie

[9. 12. 2008]
[pdf/inneresymptome-tag4.pdf]

==Verstopfung==

Definition Obstipation: < d/3

chronische Obstipation: >= 3 m >= 2 Rom-Kriterien

Rom-Kriterien: 
* Heftiges Pressen bei >= 1/4 d. Defaekationen
* knollige/harte Stuehle >= 1/4
* inkompl. Entl. >= 1/4
* anale Blockierung >= 1/4
* manuelle Manoever >= 1/4
* <= 2 Stuhlentl./w

Slow Transit vs. Low Output

Medikamente!

==Uebelkeit/Erbrechen==
Nausea (Uebelkeit)
Emesis

!= Regurgitation (Aufstossen ohne Erbrechen): Oesophagusdivertikel, -stenosen
Hickup (Schluckauf)
Kontraktion der Inspirationsmuskeln (Alkohol, Zwerchfellprozesse)

Bulimie

Anamnese:
* seit wann/akut, wie oft?
* Charakter/Art d. Erbrochenen?
* Begleitsymptome (Uebelkeit)?

mechanische Ursachen (Oesophagus/Magen), z. B. Pylorusstenose
Entzuendung d. Oesophagus
diabetische Gastroparese
abdominelle Ursachen (-> akutes Abdomen)
zerebrale, metabolische, toxische Ursachen (Alkohol, CO, Digitalis (ausserh. d. schmalen therap. Bereichs) ...)

* saures Erbrechen
* galliges Erbrechen (Stenosen aboral d. Papilla vateri)
* faekulentes Erbrechen (Miserere): Ileus, gastrokolische Fistel
* Haematemesis (Blutkoagel/Kaffeesatz): obere GI-Blutung
* frisches Blut: massive Blutung aus Oesophagus

Uebelkeit/Erbrechen - Zeitpunkt:
* waehrend Einnahme: psychosomatisch/neurotisch
* 1 - 2 h postpr.: Schwermet.
* ploetzl. Erbr.+Diarrhoe: Lebensmittelintox.
* 6 - 12 h postpt.: Magenausgangsstenose
* morgendl. Erbrechen: Schwangerschaft, Uraemie

Medikamente

==Dysurie==
Schmerzen, Abschwaechung, ...
Algurie, verzoegerter Beginnm Harnnachtraeufeln, gestoerte Sensation 

* Anurie (< 100 ml/d)
* Oligurie (< 400 mld)
* Polyurie (> 3 l/d)
* Dysurie: Schmerzen beim Urinieren (oft unbemerkt)
* Pollakurie (Harndrang/haeufiges Urinieren) -> Nykturie
* Inkontinenz

Osmolalitaet < 300 mmol/l (Wasserdiurese)
> 300 mmol/l (Elektrolyte/Zucker)

Mikrohaematurie: nicht sichtbar (Harnstreifen/Ery im Sediment)
Makrohaematurie: mit freiem Auge sichtbar

Harnteststreifen:
* pH: normal 4.5 - 8.0 (Fleisch -> sauer, pflanzl. Nahrung -> alkal.)
* Glukose
* Keton: diabet. Ketoazidose, Hunger
* Leukozyten < 20/ml
* Erys < 10/ml
* kein Protein


==Dysphagie==

Schluckstoerungen zwischen Lippen und Mageneingang

Sodbrennen: Oesophagitis
Stenose nach Oesophagitis

ZNS (zentraler Insult ...)
extraluminal: Struma (frueher), Operationsindikation: Trachea auf 1/3 reduziert
Aortenaneurysma, LA vergroessert

Endoskopie!

==Husten und Auswurf==

* < 3 w subakut
* 3 - 8 w akut
* > 8 w chronisch

* Fieber?
* Spastizitaet? (Asthma)
* nach Belastung? (Dyspnoe)
* Nasensekretion?
* trocken/blutig/schleimig/eitrig?
* Rauchen, ACE-Hemmer (bis 20 %!)?

Ursachen:
# akuter Schnupfen (vir. Rhinosinusitis, Rhinorrhoe, Postnasal drip): 83 % Husten
# subakuter Schnupfen: postinfekt. Husten, bakt. Sinusitis (Schleimhautverdickung > 5 mm!), Asthma (spast. Geraeusche)

Kinder: Virusinfekt
Erwachsene: Rauchen, ACE-Hemmer, selten: TBC, Bronchialkarzinom

Untersuchungen:
* klinisch-physikalisch (Atemgeraeusche: trocken (Giemen, Brummen)/feucht (Blubbern)/spastisch (Asthma), Auswurf)
* Nebenhoehlenroentgen
* Spirometrie (m. Provokation)
* Bariumoesophagographie, pH-Messung

Mit/Ohne Expektoration (trocken/Schleimig, -eitrig, -blutig)
Haemoptoe/Haemoptysen:

* maligne Erkrankungen
* CV
* Systemerkrankungen (selten - Goodpasture, ...)
* Gerinnungsstoerungen  

==Ikterus==
Subikterus: nur an Skleren sichtbar (1.6 - 2.0)
Haut (4 - 5)

Verdinikterus (gruen)
Perniciosa (Ikterus + Anaemie): Strohgelb

* praehepatisch: selten schwer, kein Juckreiz, indir. Bilirubin erhoeht, nicht mit verkuerzter Lebensdauer verbunden (Haemolyse/Haematome - M. Gilbert/Meulenkracht), Harn: Urobilinogen erhoeht, Bilirubin normal, selten leicht roetlicher Harn
* hepatischer Ikterus: GPT, GOT erhoeht, Harn auch Bilirubin erhoeht, Stuhl normal bis hell; Ursachen: Virushepatitis (bisweilen anikterisch), Medikamente, Ischaemie, Leptospirose, Alkohol
* cholestatisch: dir. Bilirubin+, aP +, Juckreiz!, Harn: Urobilinogen+, Bilirubin+ (braun), Stuhl: hell bis weiss; Ursachen: mechanisch/nicht-mechanisch

==Herzklopfen==
jegliche "stoerende" Form von Herzklopfen - haeufig!

Unregelmaessigkeit, Aussetzen, schneller/"starker" Herzschlag, Pause

meist sehr beunruhigend, aber != Rhythmusstoerung
Extrasystolen

-> EKG/24h-EKG
Herz-, Lungenroentgen

tachykardes Vorhofflimmern: Kardioversion; Digitalis, Ca++ Antagonisten

==Dyspnoe==
unangenehmes Gefuehl, verstaerkt atmen zu muessen
keine Dyspnoe:
* Atemlosigk. nach koerperl. Belastung
* Hyperventilation (psychisch/Ketoazidose)

4 Grade  (ATS), NYHA I - NYHA IV

pulmonal, o. Atemwege, pulm.-vask., kard., metabol., neuromusk., Brustwand, ZNS, Fieber, Anaemie, funktionell
Pneumothorax

DD: 
* Stridor (ohne Stethoskop) -> HNO, Mediastinalverbr., Narbenstenose ...
* Obstruktion: Asthma B., Emphysem, Lungenoedem

Kussmaul: Atemtiefe erhoeht (nicht immer f) bei Ketoazidose
Cheyne-Stoke: Periodischer Anstieg/Abfall von Tiefe und Frequenz
Biot'sche Atmung

Spannungspneu

==Synkope==
Bewusstseinsverlust - kurze zerebrale Durchblutungsstoerung
* Koma: schlafaehnlich, nicht erweckbar
* Sopor: schlafaehnlich, schwer erweckbar
* Somnolenz: schlafaehnlich, leicht erweckbar
* Benommenheit

drop attacks (ohne Bewusstseinsverlust)
Herzstillstand: Bewusstseinserlangung erst nach CPR

24 % neurogen (18 % vasovagal)
34 % unklar

Abklaerung:
* vor Synkope: Koerperposition, Aktivitaet, Ort, Ereignisse (Frucht, Schmerz, ...)
* Beginn (Prodromal): Uebelkeit, Erbrechen, ...?
* Fremdanamnese: Sturzart, hautfarbe, Atmungsmuster, ...
* Ende d. Synkope: Uebelkeit, Erbrechen, ...
* anamnestischer Hintergrund (Familie, Herz, Medikamente, ...)

Kopfschmerzen (Migraene), Schwindel (TIA, Basilarmigraene), Belastung (Aortenstenose, ...), Armbelastung, Pos.-wechsel ...

==Schwindel==

zerebr. Hypoxie, Stoffwechselerkrankungen, Medikamente, degenerative Gehirnerkr., posttraumatisch, phobisch (Fallangst), vestibulaer, cerebellaer, okulaer

Glasgow Koma Scale: 3 - 15 Punkte
OeMV (EMV): 
* Eyes (Augen oeffnen), 
* Motorisch (Schmerz: Zwicken, Fazial), 
* verbale Antwort

[10. 12. 2008]
==Pruritus==
Juckreiz

lokalisiert:
Hautveraenderungen (sichtbar/nicht sichtbar: Pr. ani, vulvae, genitalis, nasi, capitis)
generalisiert: internistische Abklaerung!

==Oedeme==
Bein, Arm, Kopf/Hals
Anasarka (generalisiert)

Gewebe (Oedeme): Bein, Arm, Kopf/Hals, Anasarka
Koerperhoehlen (Erguesse): Pleura, Pericard, Ascites ...

Pathophysiologie:
* erhoehter venoeser/kapillaerer Druck (stat. Oedem, DVT, Herzinsuff. - Raumforderung mit Druck auf Venen, ...)
* gesteigerte Permeabilitaet d. Kapillarwand (Entz., Allergien)
* Abnahme d. intravas. onkot. Drucks (Hypoproteinaemie bei nephrot. Syndrom)
* verminderte Drainageleistung d. lymph. Syst. (Lymphoedem)

< 300 g Eiweiss/d
Druck m. Daumen

Auslandsaufenthalt (Filariose!)?
Verletzungen als Eintrittspforte für Erreger (Erysipel!)?
...

DD 
medikamentoese Fluessigkeitsretention (NSAID)
rezidivierend: PMS
SIP:
* kardiales Oedem (R-insuf., ...)
* ren. Oedem
* hepat. Oedem (Leberzirrhose -> GOT/GPT/gamma-GT)
* hypoproteinaemisches Oedem (Malnutrition, Malabs., ...)
* Phleboedem (Phlebothrombose ...)
* ischaemisch bedingtes Oedem (chron.-kritische Ischaemie, Vaskulitis)
* kapillaere Permeabilitaetsstoerung (mech., chem., therm., ...)
* Lymphoedem (prim., sek. (Erysipel, postop., ...))
* Lipoedem (Adipositas)
* Angiooedem (hereditaer, medikamentoes (ACE-H., Ca++ Antag.))
auch kombiniert (Phleb-Lip-Lymphoedem)
zyklisch oder idiopathisch (selten - Auscchlussdiagnose)

Haematome bei BluterInnenkrankheit (Haemophilie A/B), i. m. Injektion
Sepsis -> DIC
Purpura senilis

[pdf/inneresymptome-tag5.pdf]

vaskulaere Oedeme haeufig, Eiweissmangel, Anaemie, Hypothyreose, Medikamente seltener
einseitig/beidseitig

* orthostatisches Oedem: Dellenbildung
* Lymphoedem: dicke Haut - keine Dellenbildung!
* Lipoedem: geringes Oedem, beidseitig, Fuss nicht betroffen
* fortgreschritten: weich, Dellenbildung, gelegentlich Hautverdickung, häufig Ulzerationen, häufig Pigmentierungen

chron. venoese Insuff.: Ulkusbildung: meist innere Fussknoechelregion
art. Insuff.: glaenzende, atrophische Haut, gangraenoese Zehen
trophisches Ulcus: verdickte Haut (DM)

Angiooedem

* NSAID
* Antihypertensiva (C++ ANt., Minoxidil, Diazoxid)
* Medikamente mit mineralokortikoider Wirkung: (Carbenoxolon, Glukukort., Lakritze)
* Retinoide, Vitamin A
* Zytostat., Antidepr.
* Diuretika (Abnahme d. Blutvolumens -> RAA, bei Absetzung Oedembildung durch verstaerkte wasserreten. Mech.)
* Laxantien

==Erguesse==

Pleuraerguss, Pleuraempyem, Chylothorax, Haematothorax

Pleura (vaskulaer - Druck!)
Ascites (meist hydrostat.; entzuendlich: infekt./immunolog.)
Pericard (meist entzuendl.; malign!)
Gelenke (meist entz.; onkotisch)

Exsudat (erhoehte Perm.: auch Eiweissaustritt), Transsudat (erhoehter Druck)

Pleuraerguss immer untersuchen (40 % malign)!
beidseitig: oft Transsudat

==Blaesse==
Anaemie, ...
Hunter'sche Glossitis (brennende, rote Zunge): makrozytaere Anaemie - B12-MangelAtemnot, Angina Pectoris, ...

MCV < 80 (mikrozytaer)/normozytaer (80-100 fl)/makrozytaer (> 80 fl)

Koilonychia (Nagelveraenderungen)
Cheilitis angularis (Mundwinkelrhagaden?)

Erys (Anulozyten)
Retikulozyten
Serumeisen-
Serumferritin-
LDH (Lactatdehydrogenase)+

mikrozyt. (80 %): Thalassaemie, Fe-Mangel, chron.
normozyt.: aplast. Anaemie, haemol. Anaemie, MDS
makrozyt.: B12-/Folsaeuremangel, (MDS)

==Hypochondrie==
...
==Labordiagnostik==

K, Na, Ca++, Hb, Thrombo, Trop, BZ

===Alarmwerte===
* K < 2.8, > 6 mmol/l
* Na < 120, > 160 mmol/l
* Ca++ > norm
* Hb < 8, > 18.5
* Thrombo < 10000/ul
* Trop > 99 %
* BZ < 40, > 450 mg/dl

==Kreatininclearance==
Messung aus 24h-Harn nur mehr selten, meist aus
Serumkreatinin abgeschaetzt
[http://en.wikipedia.org/wiki/Creatinine_clearance]

Tumormarker Generationen
# c Serum (CEA)
# tumorass. Genexpr. in PB, BM, LK (CEA mRNA)
# tumorspez. Gendef. (APC (FAP)
# Genomics (Metastasengene)
# Proteomics (Biomarker Pattern)

fast nur fuer individuelle Risikoabschaetzung geeignet!

Erys: Kugelzellen, Targetzellen, Howell-Jolly, Geldrollenbildung, Fragmente

Temperaturmessung, Leukozytenzaehlung, Differentialblutbild
BSG (Senkung)

CRP mit 1 d Verzoegerung zu Entzuendung
CRP bei viralen Infekten nur geringer Anstieg

MI: CK, CK-MP (rascher Anstieg, Abfall nach einigen d; LDH (Lactatdeh.), Troponin I/T: Normalisierung erst nach 10 - 15 d

Infektion - Latenzzeit (diagnost. Fenster) - alt (IgG), neu (IgM)

Niere: Oedeme, RR, Herz; Elektrolyte, Blutgase, Eiweissm Blutbild; Urin-pH, GFR ...

Leber: Homoeostase (Gluk, prot, Lip, Hormone, Vit.), Synthese (Eiweisse, Gallensaeuren, Cholesterin), Speicherung (Vit., Chol.), Ausscheidung (Chol., Gallens., Bilirub., Gifte), Filter, Abwehrfunktion (IgA)
Leberwerte: Anstieg ausser bei Cholinesterase (alk. Phosph., Bilirubin, GOT, GPT, gamma-GT, LDH (lac.deh.))
Virushepatitis: GPT>GOT>AP
Alkoholhepatitis: CHE>AP>gamma-GT>GOT>GPT