[pdf/bl20_schmerz_heinke.pdf] [16. 4. 2010] Bernhard Heinke = Schmerz, (Patho-)Physiologie = IASP-Definition: Schmerz = unangenehm, Gewebsschaedigung bzw. Wahrnehmung einer solchen Schutz-/Wranmechanismus bei (pot.) Gewebsschaedigung multidimensional: * sensorisch/diskriminativ (prim. somatosens. Cortex/Thalamus) * affektiv (emotional) (limb. System: Amygdala/ACC) * vegetativ (autonom) (HT, Hirnstamm, RM) * motorisch (RM/Hirnstamm) -> Schmerzbewertung/-aeusserung Gehirnregionen: * prim. sens. Region S1: Schmerzintensitaet * Frontallappen, Ant. Cing. Komplex (ACC): Unangenehmheit Kongenitale Analgesie (z. B. hered. sens. Neuropathie (HSN)), erworben (Lepra: Mycobacterium leprae) Schmerztypen: * physiologisch (protektiv/reparativ) * pathologisch (maladaptiv: z. B. nach Verheilung, neuropathisch) protektiv: nozizeptive Reize (-> gekreuzte Streckreflexe, ...) viszerosomat. Reflex (Defense musculaire): erh. Bauchdekcenspannung bei Eingeweideschmerz Schmerzbahnen Soma in Spinalganglien (DRG = dorsal root ganglion) supraspin. Zentren * Bahn RM -> Thalamus (spinothalamische Bahn): sensorisch diskriminativ (Ort/Intensitaet) * RM - Hirnsamm: emot./veg. Rk. untersch. Rezeptoren (polymodal): * thermisch (Hitze/Kaelte) * mechanisch * chemisch (z. B. Saeure) Nozizeptor = freie Nervenendigung groesste Anzahl von Empfindungszentren in Haut marklose Axone in peripheren Nerven am haeufigsten Einteilung nach Erlanger-Gasser (Haut/Schmerz) A-alpha - C nach Lloyd-Hunt (Nerven/Muskeln) I - IV Schmerzfasern: C (T/Juckreiz/Schmerz), A-delta (leicht myelinisiert: Schmerz/T) Sensoren: hoch-schwellige Ionenkanaele, welche periph. Terminale depolarisieren direkte Aktivierung ueber extrazellulaere Anker (Druckschmerz) TRPV1: Capsaicin, Hitze, Saeure (transient receptor potential Vanilloidrezeptor Typ 1) Schmerzmediatoren (NGF, Bradykinin, Serotonin, ATP, H+, Lipide, (Hitze, Druck)) * K+ Freisetzung aus geschaedigten Zellen * ATP-Rez. an Schmerzzellen (P2X = unsepz. K+ Kanal) -> K+ Ausstrom/Ca++ Einstrom -> Depol. (wie Na+ Kanal) * pH-Abfall (z. B. Entzuendung) Serotonin: v. a. aus Thrombozyten (Endotheldefekte -> Thrombozytenaktivierung ueber vWF -> Degranulation) Peptidfreisetzung aus nozizept. Afferenzen: neurogene Entzuendungen (!) (Axonreflex) # depol. nozizeptiver Nervenendigungen # Ausschuettung Subst. P, CGRP # antidrome Erregungsausbreitung # Substanz P induziert Histaminfreisetzung (Mastzellendeg.) # Gefaesswirkung (Dilatation, Permeabilitaet+) reparativer Entzuendungsschmerz (periph. Sensibilisierung) * Bradykinin * PG Manifestation d. Entzuendungsschmerzes: * Hyperalgesie ** alt: schmerzhafter Reiz als verstaerkt schmerzhaft wahrgenommen ** neu: erhoehte Empfindlichkeit von Nozizeptoren (C/A-beta) * Allodynie: ** alt: normalerweise nicht-schmerzhafter Reiz (mech./thermisch) als schmerzhaft wahrgenommen ** neu: Schmerz durch Erregung von nicht-nozizeptiven (A-beta-)Fasern Mechanismen der Sensibilisierung: PG(E2), Bradykinin * PGE2 -> G-Prot. -> PKA -> Na-v-Phosph. * Bradyk. -> G-Prot. -> PKC -> TRPV1-Phosphorylierung (wird sensitiver) PG als Schmerzstoff: Aktivierung durch Histamin (PL-A2) COX-Hemmer hemmen PG-Synthese Polymodaler Sensor fuer noxische Hitze (TRPV1): Desensibilisierung durch hohe Dosen von Capsaicin Sensibilisierung != Aktivierung * Sensibilisierung: bei geringerer Stimulierung Rezeptorpotential -> AP zentrale Schwelle! erste zentrale Umschaltschwelle im Rueckenmark uebertragener Schmerz (Eingeweideschmerz -> Head-Zonen) Verschaltung von viszeralen Afferenzen mit Hautafferenzen (Projektionsbahnen) [16. 4. 2010] = maladaptiver neuropathischer Schmerz = * Hyperalgesie * Allodynie Ursachen f. periph. Schmerzen: * periph. Nervenverl.: Amputation * ZNS-Laesionen (RM) * tox./mteab. (DM) * Virusinf. (HIV, Herpes Zoster) ektopische Aktionspot.: z. B. durch zus. Na+ Kanaele * Depol./AP in verletzten Axonen * spontaner Schmerz z. B. Phantomschmerz Hyperalgesie als Manif. d. neuropath. Schmerzes: prim./sek. Hyperalgesie, z. B. Capsaicininjektion * prim.: im geschaedigten Areal * sek.: umgebendes Hautareal Leitungsanaesthesie -> keine sek. Hyperalgesie -> zentral vermittelt Glu: AMPA-R, NMDA-R (NMDA-R bei -70 mV inaktiv: Mg++ Block) synapt. Langzeitpotenzierung (LTP) Lamina 1: Projektionsneuronen (C-Faser) Hippocampus Allodynie: Ueberschreitung von Modalitaetsgrenzen (dyn. mech. Allodynie) Opioide (NA-Bahnen) * endigen: stressinduzierte Analgesei * angstinduzierte Analgesie * Placebo Analgesie -> alle durch Naloxon gehemmt 3 klassische Endorphine * my (MOR) -> beta-Endorphin/Enkehaline * delta (DOR) -> Enkephaline * kappa (KOR) -> Dynorphine * ORL1: Nociceptin MOR/DOR/KOR praesynaptische Hemmung von Ca++ Kanaelen -> verringerter Ca++ Einstrom -> red. Transmitterausschuettung postsyn. Opioidrez.: Aktivierung von K+ Kanaelen -> Hyperpolarisation an nozizept. Rez. -> red. Erregbarkeit VAS (visuelle Analogskala) bei Aeusserungsmoeglichkeit d. Pat. sehr funktional