T. Philipp, Gyn SMZ Ost =Abnorme Schwangerschaftsentwicklung, Klinik des Aborts, Abortus habitualis= [2. 12. 2009] 15 - 20 % der Schwangerschaften enden in Abortus psychische Belastung Warum? Prognose fuer naechste Schwangerschaft? # Definition Emryonalperiode # Inzidenz der Spontanaborte # Klinik des Aborts # ? # Chromosomenstoerungen als Abortursache # Aetiologie embryonaler Entwicklungsdefekte # ABortus Habitualis == Definition Emryonalperiode == Embryonalperiode: Befruchtung bis Ende 8. SSW sehr dynamisch Wachstum 1 mm/d, Gestaltsveraenderung Organanlage -> Fehlbildungsrisiko Fetus 9. SSW bis Geburt: Wachstum, Differenzierung, Aufnahme der Koerperfunktionen Fehlgerburt: WHO-Def. Ausstossung/Entfernung einer Frucht bis 500 g, darueber (Tot-)Geburt, Grenze ca. 24. SSW -> Embryonal-/Fetalabort == Inzidenz der Spontanaborte == 15 - 20 % der klinisch erkannten S. (im US erkannt), die meisten als Embryonalabort (< 30 mm), gesamte Verlustrate 50 - 70 % (subklinische Aborte - nicht im US sichtbar, nur ueber HCG/Serum-beta-HCG erkennbar) Spontanabortrate nimmt mit muetterl. Alter zu, mit Schwangerschaft ab Hauptursache Chromosomenaberrationen (Trisomien) - abh. v. muetterl. Alter == Klinik des Aborts == Blutungen, evtl. Schmerzen Diagnose: klin. Spekulum (Blutungsintensitaet), transvaginaler US US: * Fruchthoehle (Chorionhoehle) - CAVE placenta praevia, extrauteringrav. -> Methotrexat/Op, Kontrolle: Serum-beta-HCG)) * 6. - 7. SSW Herzaktion (2 - 3 mm SSL) === Abortus imminens === leichte bis mittlere Blutungen in der Fruehschwangerschaft bei geschlossenem Muttermund normal auch bei intakter S. (20 %) * 50 % intakte intraiterine Graviditaet * 45 % missed abortion (verhaltene Fehlgeburt: zu grosse Chorionhoehle, embryonales Wachstum sistiert) * 1 - 3 % extraut * 1 - 3 % Blasenmole === Abortus incipiens == Embryo ohne Herzaktion innerer Muttermund oeffnet sich === Abortus komplettus/inkomplettus === staerkere Blutung mit Gewebeabgang, Muttermund meist klaffend geoeffnet Abortus completus: vollst. Fruschtabgang ab. inccompletus: US echoreich, inhom. Stukturen -> Curettage 80 % d. abort. Embryonen malformiert 2 - 3 % d. Neugeborenen schwere Einzelfehlbildungen, 0.7 % multiple Fehlbildungen -> Grossteil d. Embryonen m. Fehlbildungen sterben IU -> embr. Abort ===Morphologie von Spontanaborten=== meist durch Curettage/Abort zerstoert aber: Embryoskopie vor Curettage moeglich * Cervikalkanal passieren * Fruchtsack lokalisieren (decidua/Chorionhoehle/Amnionhoehle oeffnen -> Embryo zwischen chorion laeve/frondosum sichtbar) * Gestationsalter (erster Tag der LNR) - Ovulationszeitpunkt? IU Retention? * Entwicklungsalter d. Embryos/Fetus: Zeitspanne Befruchtung - IU Absterben (SSL/Entwicklungsstadium) * 4. EW (6. SSW): SSL 2 - 5 mm, C-foermiger Embryo * 5. EW: SSL 4 - 9 mm, leichte Streckung, Herzwulst * 7. EW: SSL 14 - 18 mm, Fingerbildung, Retina, Nasenspitze * 8. EW: Kopf, Rumpf, Haende vor Gesicht, Nabelschnurbruch (physiologisch - bei postpart. bestehen: Omphalozele) GD2 - GD4 (general embryonic maldevelopment) haeufig Chromosomenaberrationen (-> Entwicklugnsschritte werden nicht abgeschlossen -> Entwicklung sistiert (Checkpoints)) Neuralrohrdefekte (Verschlussstoerung) * Anencephalie (vordere Verschlussstoerung (kranial)) * spina bifida (hintere Verschlusstoerung (caudal)) aperta/ * Encephalozele 3. EW paarige Neuralfalten -> Rohr, cranialer + caudaler Verschluss, Abschluss 4. EW spina bifida 1/1000 Geburten, 8 - 10 % d. Aborte Gesichtsentwicklung (5 Hoecker: 1 Stirn, 2 Oberkiefer, 2 Unterkiefer, mediale/laterale Nasenwuelste) med. - lat. Nasenwuelste Verschmelzungsstoerung -> lat. Lippenspalte med. Nasenwuelste Verschmelzungsst. -> med. Lippenspalte Gliedmassenentw.: * Extremitaetenknospen 5. EW * Handplatte 6. EW * Fingerstrahlen 7. EW * Finger flossenartig 8. EW * FInger getrennt 8. EW (Apoptose) Hexadaktylie (klein-/grossfingerwaerts: post (Trisomie 13) praeaxial (gr., meist keine Chromosomenstoerung, Syndrom?) Syndaktylie (Trennungsstoerung 3./4. Innenstrahl: Triploidie)) symmetrisches Fehlen d. Ringfingerstrahlen distal: vaskulaer (Thrombosen)? ohne Chromosomenaberr. Spalthand Lider: bei Embryo offen, bei Fetus geschlossen == Chromosomenstoerungen als Abortursache == genetische Untersuchung: nur kernhaltige Zellen geeignet, die sich teilen koenne * Trophoblastenkultur (auch nach Ableben d. Embryos zu Mitose anregbar) * Unterbrechung d. Wachstums (Spindelgift) * Giemsa-Faerbung (G-Banden) o. ae. * 1000 x Vergroesserung * Karyogramm -> Zahl, Form/Besonderheiten 46,XY 47,XY,+9, ... CAVE Verunreinigung m. muetterl. Zellen (46,XX) Aborte: * embryonal ~ 70 % Chromosomenstoerungen * fetale Aborte ~ 40 % Chromosomenaber. Abweichungen: * numerische Chromosomenaber. (~ 95 % - meist neu entstanden) ** Aneuploidie (Abweichung in Zahl einzelner Chromosomen Autosom/Gonosom) *** Monosomie (Fehlen z. B. 45,X = gonosomale Monosomie) *** Trisomie (zus. Chrom. z. B. 47,XY,+21 = autosomale Trisomie; haeufiger Trisomie 16 (100 % Abortus)) ** Polyploidie (Chromosomensaetze mehrfach) * strukt. Chrom.aber. (<= 5 % - koennen familiaer bedingt sein) Autosom. Trisomie: non-disjunction, meist muetterl. Herkunft (-> abh. muetterl. Alter), * haeufigste: 16 (nie > 5 mm), * 15 (zu kleiner Kopf, fehlende Handplatten, Gesichtsentwicklung) * Trisomie 21 (Down-Syndrom) 12. W. (Nackendicke/Serum, Herzfehler, Entwicklungsdefekte), 20 % Ueberleben * 13, 18: prinzipiell lebensfaehig, kommen manchmal bis zur Geburt * 22: zweithaeufigste (nicht ueberlebensfaehig) gonosomale Monosomie: * Ullrich-Turner-Syndrom (45,X), ** haeufig, meist fehlt m Geschlechtschromosom (Abortus bei jungen Frauen > 99 %!), prinzipiell m. Leben vereinbar (selten!), ** postzygot. Verlust eines Geschlechtschromosoms (Mosaik?) ** Encephalozelen, kurze Extremitaeten Abweichung in Zahl d. Chromosomensaetze (3 - 4 x, Triploidie 69/Tetraploidie 92) * 69,XXY * 69,XXX Aetiologie: * Triploidie: 2 Spermien befruchten eine Eizelle 65 % * Diploide Spermien 25 % * Diploide Oozyste 10 % part. Blasenmole, 99 % Embryonalabort, ueblicherweise nicht mit Leben vereinbar Zellen wie Trauben/Zysten Plazentamorphologie, Spina Bifida strukt. Chromosomenanomalie: * Neuentstehung oder fam. bedingt * balanciert/unbalanciert -> Karyotypisierung d. Eltern! autosomale Monosomien: subklinische Aborte gonosomale Trisomien (Klinefelter): ca. 100 % ueberlebensfaehig == Aetiologie embryonaler Entwicklungsdefekte == Schlussfolgerungen: * neu entstanden: Wiederholungsrisiko gering * Prognose auch nach Abort meist guenstig Neugeborene: * 2 - 3 % schw. Fehlb * 6 % Chromosomenst. * 7.5 % monogen (Syndrom) * 20 % multifaktoriell * 60 % ungeklaert Embryo: 90 % chromosomaler Defekt inkompl. Trennung d. Embryonalscheibe -> siamesische Zwillinge -> meist Abort (nur 1 Herz, ...) Zwillingsbildung: * 70 % Dizygot -> untersch. Chromosomensaetze ** diamniotisch, dichorial * monozygot ** Trennung innerhalb der ersten 3 Tage (30 %): diamniotisch, dichorial - selten ** Trennung 4. - 8. od: Embryoblast getrennt, Trophoblast nicht (monochorial, diamniotisch): Diagnose wichtig (Risikoschwangerschaft: wenn unbalanciert -> fetofetales Transfusionssyndrom moeglich) ** 9. - 12. d: Monochorial, monoamniotische Schwangerschaft ** nach 13. d: Doppelfehlbildungen (CHorion/Amnion ausgebildet, Primitivstreifen, Embryoblast unvollst. getrennt klinische Bedeutung Baender in Embryoskopie sichtbar -> Amputationen d. dist. Finger-/Zehenglieder, Gaumenspalte: Amnionbandsyndrom (Fehlbildung d. Amnion), Einwicklung d. Nabelschnur moeglich (chromosomal normal, nor morphologisch feststellbar) - keine Wiederholungsgefahr (46,XX) Anencephalie: oft Folsaeuremangel (4 % Wiederholungsrisiko) - Substitution vor S. empfehlen!` == Abortus Habitualis == Ursachenforschung - kontroversiell Definition: >= 3 aufeinanderfolgende Fehlgeburten < 20. SSW (WHO) * primaere h. A. (keine Lebendgeburt) * sekundaere h. A. (vorangegangene Lebendgeburt(en)) Haeufigkeit: 1 - 2 % der Paare mit Kinderwunsch Prognosefaktoren (f. erfolgreiche Schwangerschaft): * Anzahl d. vorangegangenen Fehlgeburten (> 5 schlecht, 3: 70 % Chance auf erfolgreiche S.) * Lebendgeburten * Karyotyp d. Abortus (normal: eher schlechte Prognose, bei 4/5 haeufiger ...) * embryonal (gut)/fetal (schlecht) * muetterliches Alter (> 40 a schlechter) Ursachen/Abklaerung (DGGG): * anatomische Defekte * endokrine Faktoren * AI Faktoren (Antiphospholipidsyndrom) * angeb./erw. thrombophile Faktoren) * genet. Faktoren (-> Karyotypisierung Eltern/Embryo) === angeb. Uterusfehlbildungen === (Fusionsstoerungen d. Muller-Gaenge): Ausdehnung zum Sinus urogen. (Fusion unt. Drittel -> Uterus + 3/4 Vagina), Resorption d. zwischenwand 3./4. m * Uterus unicornis (2. Horn mit o. ohne Verb. zur Vagina -> Haematometer/Haematosalpinx ...) * uterus didelphys (ut. bicornis bicollis): Uterushoerner voneinander vollst. getrennt (Resektion problematisch!) * uterus bicornis unicollis: teilw. Fusionstoerung d. M-Gaenge * Uterus (sub-)septus : ausbleiben d. Resorption (leichteste Form: u. arcuatus <= 1 cm Septum) (Resektion moeglich) ut. bicornis/ut. (sub-)septus: nur durch Spiegelung unterscheidbar ut. septus subseptus -> 70 - 90 % Einnistung nicht moeglich * habituelle Fehlbildungen * submuk. Myopolypen * Endometriumpolypen * IU Adhaesionen (Verwachsungsstraenge: koennen durch Verklebung nach Curettagen entstehen, extrem: Aschermann-Syndrom (komplette Verklebung), evlt aufdehnen: hohe Rezidivrate) submukoese Myompolypen: op. Hystereskopie ===Cervixinsuffizienz=== inkompetenz d. cerv. Verschlussmechanismus als Ursache f. Spaetaborte (innere Cervix -> von aussen kaum sichtbar) typisch: Schmerzlose Erweiterung ohne Inf. Praedisposition: * ut. Malformation * status post conisatio * curettage * Mehrlingsschwangerschaften -> Anamnese! Diagnose: Transvaginalsonographie ( Therapie: Cerclage (MM mit Baendchen verschliessen 6 - 12 h mit Faden ligieren, zum Geburtstermin oeffnen, oft erfolgreich) ===endokrine Faktoren=== * Lutealinsuf. (Entfernung d. corp. lut. vor 8. SSW -> Abortus), Diagnose: Serum-P-Messung, Endometriumbiopsie, Therapie: P-Substitution * Hypothyreose (klinisch manifest -> meist Anovulation, Infertilitaet), subklinisch (TSH > 2.5 mU/l): Risiko, Therapie: SD-Hormon (71 % -> 9 % Abortwahrsch.) * Hyperprolakinaemie (Interferenz m. corp. lut., hemmt P- Sekretion, Diagnose: Prolactinwert am Zyklusbeginn, Ausschluss Hypothyreose; Medikamentenanamnese (Antidepressiva!), Prolaktinom: NMR Hypophyse, Therapie: Cabergolin/Bromocriptin) * DM (gut eingestellt: kein RF f. habituelle Aborte, vorher einstellen!) * LH-Hypersekretion - PCO-Syndrom (Ursache: Hyperinsulinaemie, Insulinresistenz?, Therapie: Metformin?/orales Antidiabetikum (Studien - CAVE: in Fruehschwangerschaft noch nicht zugelassen) === immunologische Stoerungen === TH2-Immunantowrt bei ungestoerter S. gestoerte Schwangerschaft: TH1-Antwort (-> NK-Zellakt.) Therapieversuche: * i. v. Ig supprimiert gestiegerte periph. NK-Zellaktivitaet (keine Besserung, evtl. Subgruppen: >= 4 Aborte nach Ausschluss anderer Ursachen) === angeborene/erworbene Gerinnungsstoerungen === * erworben: APS (Phospholipid-AK: beta-GLucorot., Cardiolipin, PS, Lupusantikoagulans), ** Pathomechanismus: Thrombo-Agg. d. plazentaren Zirkulation -> Abortus (+Ak gegen Trophoblastenaktivitaet, Embryotoxizitaet) - haeufige Aborte, Schwangerschaftsaborte/-komplikationen durch Plazentainsuff., Praeeklampsie, HELLP-Syndrom (hemolysis, el. liver enz., low platelets), ** Diagnose: 2 x pos. AK u./o. Lupusantigoagulanz + anamnestische Kriterien (hab. Abort ohne andere Ursachen oder ein fetaler Abort ohne morphol. Auffaelligkeit), eine Fruehgeburt vor 34. SSW durch Plazentainsuf., Praeek,ampsie, oder art./ven. Thrombosen; ** Therapie: ASS + NMH * angeboren: Thrombophilien ... Protein-S-Mangel, Faktor-5-Leiden-Syndrom, Prothrombinmutation (+ seltenere: F-III-Mangel ...) ** Prot C/S: Antikoag. ** F V: Punktmutation === genetische Faktoren === der Elternteile - selten Embryo/Fetus -> Karyotyp ==Zusammenfassung== sinnvolle Untersuchungen -> DGGG (deutsche Gesellschaft fuer Geburtshilfe und Gynaekologie): * thrombophile Fakt. * AI Probleme (APS ...) * ...