Heinz Burgmann (Internist, Intensivmed., Infektiologe) [4. 11. 2008] =Angriff und Verteidigung= Problemstellung an Hand klinischer Beispiele ==Septischer Schock== Antibiotics awareness day (CAVE virale Infekte!) 18. 11. 2008 * f 63 a * Vorabend 40 o C Fieber, Schuettelfrost * am Morgen Flecken * bei Aufnahme: spontan atmend, RR 80/40, HF 120/m Petechien Verschlechterung -> Lungenbypass Ganzkoerperfleckung Meningokokken: gram- Infektion aehnl. resp. Inf., oft in 24 - 36 Stunden zum Tode fuehrend! Meningokokken B/C - Impfung moeglich bei 20 - 30 % der Menschen im Rachen als Kommensale, bei einigen IndexpatientInnen fulminanter Verlauf Toedliche Auswirkung der Sepsis: Reaktion des Immunsystems auf Keim Sepsisdefinition vor 19. Jh: * Vereiterung (innere Putrifikation: Colon) -> Autotoxifikation -> Entstehung von Mikroben) * Aeussere Putrifikation -> spont. Entstehen v. Mikroben -> Einatmen von Mikrobendaempfen * gefaehrliche Krankheit -> Tod Definition ACCP/SCCM Consensus Conference 1992: syst. inflamm. Antwort auf eine Vielzahl klinischer Insulte * Koerpertemperatur (Fieber > 38 o C, Untertemperatur < 36 o C) * Hezfrequenz > 90/min * Atemfrequenz > 20/min o. paCO_2 < 32 mm Hg * Leukozyten > 12000/mm^3, < 4000/mm^3 oder 10 % unreife Formen mehr als 2 Symptome = SIRS (keine Aussage ueber Infektion!) CAVE Definition/Erkennung/Abgrenzung * SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome (28d: 10 % letal) * Sepsis = SIRS + Infektion (28d: 20 % letal) * schwere Sepsis = Sepsis + Organdysfunktion (28 d: 40 % letal) * Schock = kardiovaskulaeres Resultat (28 d: 80 % letal) Sepsis heute; * zehnthaeufigste Todesursache * Unveraendert hohe Letalitaet 30 - 50 % ** Lokaliastion des Herdes ... Surviving Sepsis Campaign: Richtlinien Einorganversagen im Rueckgang Multiorganversagen im Zunehmen! ACCP/SCCM Conference 2001: neue Definitionen Klassifikation nach PIRO 2003: #P# Praedisposition #I# Insult/Infektion #R# Response (SIRS, Schock) #O# Outcome (Apoptose, Hypoxieantwort, MOV) Verbrennung, Trauma, Pancreatitis, Andere ... -> SIRS -> Sepsis (+Infektion) -> schwere Sepsis pro-/antiinflammatorische Zytokine Keime auf Plastik Je spaeter die Antibiotikagabe, desto geringer die Ueberlebenschance! Entzuendungsparameter (CRP, Amyloid-A, Fibrinogen, Haptoglobin ...) Beginn: SIRS (IL-1, 6, 8, TNF) - inflammatorische Zytokine Spaeter: CARS (IL-10, TGF-beta, IL-13, IL-4) - antiinflamm. Zyt.! CARS = Counter Anti-inflammatory Response Syndrome 1556 Gene bei Infektion beteiligt ... Behandlungsbuendel (kein Pruefungsstoff) Fall 6: * m 50 a * 1. 12. fieberhafter Resp. Infekt, keine antib. Therapie * 6. 12. Durchfall (3/d) * 7. 12. Kollaps - NAW - ad Spital * Aufnahme: tachykard, - SIRS * Roentgen: rechts stark ueberschattet * Leuko > 16000 ... * resp. Insuff. -> Intubation * Verbrauchskoagulopathie * Sepsis-Zeichen (Katecholamine) * Zeichen einer DIC * Sonographie: Milzinfarkt? * CT-Abdomen: deutlicher Zerfall der Milz, massive perisplenale Fluessigkeitsansammlung * Nachweis: Legionella Ag im Harn * Nachweis: Ak gegen Legionella pneumophila * Therapie: hochdosiert Makrolide oder Fluorchinolone bis 100/a Legionellenfaelle in Oesterreich! Fall 3: * f 36 a * seit 1 Woche Ohrenschmerzen re * otitis media? * Somnolenz * Kollaps am Aufnahmetag * weiter Kopfschmerzen * Vitalparameter unauff. * HNO: Trommelfell intakt (geroetet) * Zeichen d. ot. med. * CT: Abszess, z. T. lufthaeltig Behandlung? * Pat. wird bewusstlos * -> Intubation, osteoklastische Kraniotomie, Aufbewahrung und Wiedereinsetzen des Knochens Hirnabszess: 0.3 - 1.3/100000 vor Ab-Aera fast ummer toedlich Ursula Hollenstein http://www.traveldoc.at/ Fall: * m 7 a * Reise nach Madagaskar - alle Impfungen * inauffaellige Vorgeschichte * 3. Woche: hohes Fieber, Kopfschmerzen, Uebelkeit, Erbrechen (-> Kopf?) * KH: Malaria negativ ... * bewusstlos * Liquor: 20000 Leucos * Kind verstirbt * Obduktion: freilebende Amoeben (Wasser/Staub) naegleria voleri komplizierte Therapie Interaktion Viren/Bakterien: oft Viren als Wegbegleiter (Grippe -> Lungenentzuendung) Fall: * f 23 a, Karenz, Reinigungskraft * FK: Struma .. * RR 113/81 * T 37.2 * SaO2: 94 % * ves. Atemgeraeusche bds * CRP erh. * Lungenroentgen: leichte Ueberschattung li * keine Pneumokokken, Legionellen * spaeter Pneumokokken nachweisbar * 1.5 g Azithromyzin i. v. single shot * leichte Besserung * 2. d resp. Verschl - trotz 15 l O2 * Sepsis * Roentgen: schwere Ueberschattung * AB-Variation Cefatoxin... * leichter CRP-Abfall * AB: Moxifloxacin, Fosfomocin * Nst; Weiterfuehrung AB Behandlung * Durchfall * Stuhl: c. difficile Toxin pos. * -> Koinfektion Influenza/Pneumokokken Fall: * m 20 a aus Gambia * Muedigkeit, Gewichtsverlust, Fieber * Nachtschweiss, Rueckenschmerzen * Malaria? keine Plasmodien: nein Tuberkulose: * 2 Milliarden weltweit infiziert * 10 % der Infizierten sterben * 8 Mio neue Faelle jaehrlich * 10 - 15 Faelle jaehrlich von jeder/jedem unbeh. Pat. infiziert! Ziehl-Neelsen-Faerbung: mycobacterium tuberculosis rot saurefest (Lipidmantel) Teilungszit 20 h -> langwierige Therapie (mind. 6 m) Geschichte der TBC * in Mumien gefunden * Schwindsucht (Zerstoerung d. Lungengewebes) * Exposition: Troepfcheninfektion, intestinal, diaplazentar, Haut, rohe Milch * Tuberkulintest, gamma-IFN-Assay Reaktion pos. nach 2 - 10 Wochen Tuberkelbakterien koennen ueber Jahre schlafend im Koerper verbleiben keine aktiven TBC-Zeichen nicht infektioes in 90 % keine Progression primaere TBC: * Erstinfektion * mittl./unt. Bereich der Lunge * hilaere ... Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit, Husten, Haemoptoe Extrapulmonalte TBC (LK, Gelenke, ... Meningen) Fallbericht: Hautnekrosen unter Immunsuppression * Anamnese: m 55 a * Hb 11.1 (normochrom), CRP 8, BSG 105, ANA 1:1280 Lavage: mycobact. tuberculosis, Sensibilitaetstest -> Therapie Hautveraenderung: Phlegmone? mycbact. in Haut! (Hauttuberkulose) 8 wochen 4-Kombination "verkaesend-nekrotisierende" granulomatoese Entzuendung Roetung, Verhaertung (Induration - wichtig!) in Haut 2 - 3 Wochen zur Bestimmung des Resistenzmusters HIV-TB-Koinfektion (25 - 30 % der AIDS-Faelle), f. 13 % alles Therapie der TBC: * Tuberkulostatika * Kombinationstherapie CAVE MDR (multi drug resistance) XMDR (extreme multi drug resistance) seit 30 jahren keine Neueinfuehrungen ... Lokalisation